Kontaktdaten-Sammlung

Kontaktdaten von SLC6A1 Betroffenen in Deutschland

Mit diesem Formular sammeln wir Kontaktdaten, damit wir Informationen gezielt weitergeben und betroffene Familien besser vernetzen können.

Die Angaben werden für die Netzwerkarbeit von SLC6A1 Deutschland e.V. verwendet.
Eine Weitergabe an SLC6A1 Europe erfolgt nur, wenn Sie unten ausdrücklich zustimmen.
Rechtsgrundlagen und Details zur Datenverarbeitung finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Bei Fragen erreichen Sie uns jederzeit unter kontakt@slc6a1deutschland.org.

Formular

Ich bin *

Vor- und Nachname der Kontaktperson *

E-Mail *

Wohnort (optional)

Name des/der SLC6A1 Betroffenen (optional)

Alter des/der SLC6A1 Betroffenen (optional)

Behandelnder Arzt (inkl. Ort) (optional)

Wie lange hat es von erster Symptomatik/erstem Arztbesuch bis zur Diagnose SLC6A1 gedauert? (optional)

Welche Zentren und Ärzte in Bezug auf SLC6A1 besucht? (optional)

Welcher Arzt hat Genanalyse veranlasst? (optional)

Welches Labor hat Genanalyse durchgeführt? (optional)

Wie lange hat die Gentestung gedauert? (optional)

Welche Symptomatiken treten bei dem/der SLC6A1 Betroffenen auf? (optional)

Entwicklungsverzögerung Epilepsie Eingeschränkte Sprachentwicklung Autismus-Spektrum Motorik (Hypotonie, Ataxie, feinmotorische Defizite) Lernbehinderung Verhaltensauffälligkeiten (ADHS, Aggression, Schlafen) Magen- und Darmbeschwerden / Verdauungsstörungen

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für den Verein SLC6A1 Deutschland e.V. gespeichert werden. *

Ja Nein

Ohne diese Einwilligung ist keine Übermittlung möglich, da wir die Daten sonst nicht verarbeiten dürfen (Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO).

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an die europäische Allianz (SLC6A1 Europe) weitergegeben werden. (optional)

Ja Nein

Diese Zustimmung ist freiwillig. Wenn Sie nichts auswählen oder "Nein" angeben, werden Ihre Daten nicht an SLC6A1 Europe weitergegeben.

Datenschutz-Hinweis: Gesundheitsbezogene Angaben (z. B. Symptomatiken) verarbeiten wir nur auf Grundlage Ihrer ausdrücklichen Einwilligung (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Details finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.